Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации																												УТВЕРЖДЕНА
																					приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Щтамп																						от 12 февраля 2007   №  110
																						Код формы по ОКУД 3108805 Форма
																						№148-1/у-04 (л).
код ЛПУ
1	0	2	2	6	0	1	1	6	5	1	2	4
Код категории граждан			Код нозологической формы  (поМКБ-10)					Источник финансирования  (подчеркнуть)													% оплаты  (подчеркнуть)						Код лекарственных средств
								1.  Федеральный
								2.Субъект РФ													1.Бесплатно
0			j	0	6	9	.	3. Муниципальный													2. 50%						1
РЕЦЕПТ					Серия				070469				№		3306					Дата выписки					0	3	.	0	8	.	2	0	0	9
Ф.И.О. пациента				Иванов Иван Иванович															Дата рождения						2	0		0	2		2	0	0	7
СНИЛС
№ страхового медицинского полиса ОМС											0	8	/	0	1	0	8	1	8	4	8	0	5	4	2
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)																												48436
Адрес			г.Энск, Ленина 5
Ф.И.О. врача				Петрова Е.Ю.
Руб				Коп			Rp.		Multi-tabs Baby gtt для приема внутрь 30ml, in fl.
							D.t.d.			1
							Signa				по 1.5 мл. 1 раз в день
0	0	0	0	2	6		(Код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача.
															М.П.
								Рецепт действителенен в течение одного месяца
								(Заполняется специалистом аптечного учреждения)
Отпущено по рецепту:																		Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска:				"		"								200			г.	Количество:
Проверил																		Проверил:							Отпустил:
(линия отрыва)
Корешок рецептурного бланка																		Способ применения:
Наименование лекарственного средства:																		Продолжительность														дней
Multi-tabs Baby gtt для приема внутрь 30ml, in fl.																		Количество приемов в день:														раз.
Дозировка:				30														На 1 прием:															ед.