Министерство здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации
 
              УТВЕРЖДЕНА 
       приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
 
                     
 Щтамп                 от 12 февраля 2007   №  110 
            Код формы по ОКУД 3108805
Форма
                        №148-1/у-04 (л).
 код ЛПУ                               
1 0 2 2 6 0 1 1 6 5 1 2 4                       
                                   
Код
категории
граждан
 
Код
нозологической
формы 
(поМКБ-10)
 
Источник финансирования 
(подчеркнуть)
 
 % оплаты 
(подчеркнуть)
Код лекарственных
средств
 
 1.  Федеральный 
 2.Субъект РФ   1.Бесплатно  
   
0   j 0 6 9 .  3. Муниципальный   2. 50%    1        
                      
 РЕЦЕПТ Серия070469   3306Дата выписки
 
 
0 3 . 0 8 . 2 0 0 9 
                                   
 Ф.И.О.
пациента
 Иванов Иван ИвановичДата рождения   2 0  0 2  2 0 0 7 
  
                                   
 СНИЛС                                 
 № страхового медицинского
полиса ОМС
0 8 / 0 1 0 8 1 8 4 8 0 5 4 2          
                                   
 № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)48436 
                                   
 Адрес г.Энск, Ленина 5
                                   
 Ф.И.О.
врача
 Петрова Е.Ю.
                                   
 Руб Коп Rp. Multi-tabs Baby gtt для приема внутрь 30ml, in fl.
   D.t.d. 1  
   Signa по 1.5 мл. 1 раз в день  
                                   
0 0 0 0 2 6  (Код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача. 
                М.П.                  
         Рецепт действителенен в течение одного месяца       
         (Заполняется специалистом аптечного учреждения)      
                                   
 Отпущено по рецепту: Торговое наименование и дозировка: 
 
 Дата
отпуска:
"  "   200 г. Количество: 
                   
 Проверил              Проверил:   Отпустил:     
                   
(линия отрыва)      
 Корешок рецептурного
бланка
         Способ
применения:
           
 Наименование лекарственного средства: Продолжительность     дней 
 Multi-tabs Baby gtt для приема внутрь 30ml, in
fl.
 Количество приемов в
день:
  раз. 
 Дозировка: 30          На 1 прием:        ед.